Terapia cognitivo-comportamental: teoria e prática - resenha crítica

A terapia cognitivo comportamental

No começo da década de 1960, o psiquiatra Aaron Beck criou um tipo de psicoterapia, originalmente chamado de “terapia cognitiva”. Hoje, chamamos de “terapia cognitivo-comportamental”, ou “TCC”. Ele descobriu que o modelo era eficiente para tratar a depressão. Diferentemente dos outros modelos da época, a TCC é estruturada, focada no presente e tem curta duração.

A TCC se baseia na mudança de pensamentos e comportamentos “disfuncionais”. Isso significa ações ou ideias que são inadequadas, inúteis ou atrapalham a vida das pessoas. Desde então, ele se dedicou a aprimorar esse modelo para que atendesse a populações diversas, com uma ampla gama de problemas.

O tratamento foca nas crenças específicas e nos padrões de pensamento dos pacientes. O terapeuta trabalha para produzir mudanças nas ideias e no sistema de crenças, criando um novo bem-estar emocional duradouro. O trabalho de Aaron Beck foi refinado por vários outros pesquisadores no mundo, fazendo com que a abordagem terapêutica ficasse ainda mais robusta.

Vencendo pensamentos disfuncionais

A base teórica da TCC é o “modelo cognitivo”. Nele, os pensamentos disfuncionais influenciam o humor e o bem-estar de uma pessoa. Eles são comuns em todos os transtornos psicológicos. A função do terapeuta é ensinar seu paciente a avaliá-los de uma forma realista e objetiva.

Uma pessoa deprimida, por exemplo, poderia ter o pensamento disfuncional de “eu não faço nada direito”. Esse pensamento tem consequências emocionais e comportamentais. Ele pode levá-la a ficar triste e se refugiar na cama. Mas se um terapeuta ajudasse o paciente a olhar para esse pensamento de forma objetiva, com lupa, faria-o perceber que é uma generalização.

Nesse caso, o paciente provavelmente faz várias coisas bem. Encarar as coisas de forma objetiva faria com que ele se sentisse melhor, o que amenizaria o comportamento deprimido. Para que as mudanças sejam duradouras, os terapeutas usam o mesmo método em um nível mais profundo. É o das crenças básicas da pessoa sobre ela mesma.

A queda de dominós da psicanálise

No começo da década de 1960, Aaron Beck decidiu testar o princípio da psicanálise de que a depressão é fruto da hostilidade das pessoas contra si próprias. Investigando os sonhos dos pacientes, ele descobriu justamente o contrário. Eles tinham poucos temas ligados à hostilidade. A ciência não estava dando respaldo às ideias do ramo da psicologia fundado por Sigmund Freud. 

Naquele ponto, a fileira de dominós da psicanálise começou a cair. Aaron percebeu que a depressão não poderia ser entendida corretamente a partir da lógica da hostilidade. No entanto, ele notou outra coisa. Os pacientes tinham um tipo de pensamento rápido, que usavam para qualificar a si próprios. 

Ele chamou de “pensamentos automáticos”. A partir daí, ele intuitivamente sugeriu aos pacientes que respondessem a esses pensamentos. Com o tempo, o método se tornou adaptável a outros transtornos, com uma boa taxa de sucesso para enfrentar a ansiedade. Os resultados nos estudos científicos eram promissores. Isso deu origem à base da TCC.

As reações sempre fazem sentido

No modelo cognitivo, as emoções e os comportamentos são fruto da percepção sobre os acontecimentos. O que conta não é o fato, mas a interpretação que fazemos dele. Só que a forma com a qual nos comportamos é fruto do que pensamos sobre um evento.

Não é a situação que determina como agimos. As reações sempre fazem sentido, desde que saibamos o que as pessoas pensam. Enquanto você lê este microbook, uma parte se concentra nas informações do texto. É a que está digerindo as informações. Outra, no entanto, tem pensamentos rápidos e avaliativos.

Esses são chamados de “pensamentos automáticos”. Não são fruto de ponderações ou raciocínios. Ao contrário, eles surgem de forma espontânea. No entanto, identificá-los e questioná-los é a chave para mudar as emoções e os comportamentos. Temos o poder de conferir a viabilidade de uma ideia e ver se ela realmente faz sentido. É como se fôssemos cientistas da própria mente.

Identificando os pensamentos automáticos

No modelo cognitivo, a interpretação de uma situação pode ser fruto de pensamentos automáticos, que influenciam as emoções e os comportamentos. Pessoas com questões de saúde mental costumam interpretar erroneamente eventos neutros e até positivos. Isso faz com que suas ideias sejam tendenciosas.

Embora mais comuns em pessoas com sofrimento psicológico, essas ideias rápidas são comuns a todos. Na maior parte do tempo, não temos consciência delas. Um leitor deste microbook, por exemplo, poderá ter o pensamento automático “eu não consigo entender isto” e sentir um pouco de ansiedade. 

No entanto, esse mesmo leitor, ao identificá-lo, poderá respondê-lo mentalmente de forma produtiva, com “eu entendo uma parte desse texto; não é tão difícil, só preciso reler esta seção”. Esse tipo de debate interno é uma experiência comum. Pessoas com sofrimento, ainda assim, têm dificuldade para se envolver nesse tipo de análise crítica. O foco da TCC é lhes ensinar ferramentas para isso.

Percebendo as emoções

As emoções são fundamentais na TCC. O principal objetivo da terapia é aliviar os sintomas e eles se manifestam principalmente por elas. Os sentimentos negativos intensos são dolorosos e tornam-se disfuncionais quando atrapalham a capacidade de pensar e resolver problemas de um paciente. 

Pessoas com transtornos psiquiátricos vivem as emoções com uma intensidade excessiva e inadequada. No entanto, elas fazem sentido quando conhecemos a força e o tipo de pensamentos automáticos do paciente. Só que não dá para resolver todas as inadequações emocionais de uma pessoa. 

Por isso, o terapeuta debate com o paciente sobre quais são os problemas mais importantes. Esses são o foco do tratamento. No geral, o que conta é o que gera o nível mais alto de dificuldades. A função da TCC não é eliminar o sofrimento. As emoções negativas fazem parte da vida. Seu papel é resolver as prioridades.

Criando uma aliança terapêutica sólida

Já passamos da metade do microbook e a autora conta como a TCC depende de uma sólida aliança terapêutica. Pessoas com problemas de saúde mental podem ter dificuldades de confiar em alguém. Por isso, o terapeuta se esforça para demonstrar afeto, empatia, interesse, atenção e competência. É preciso fazer comentários empáticos, ouvir cuidadosamente e respeitar o sofrimento. 

O ideal é assinalar os sucessos do paciente, ainda que sejam modestos. Aqui, o psicólogo pode pedir um feedback, para ver se foi compreensível o suficiente. O que vale é desenvolver confiança desde o primeiro contato. Isso se dá por afirmações de empatia, boas escolhas de palavras, cuidado no tom de voz, na linguagem corporal e nas expressões faciais.

Alianças sólidas levam a resultados melhores no tratamento. Para isso, é preciso:

• demonstrar boa habilidade terapêutica;
• ser compreensível;
• compartilhar seu plano de tratamento;
• decidir em conjunto;
• procurar o feedback;
• ajudar o paciente na resolução de problemas;
• adaptar-se ao jeito de se comunicar do paciente.

Analisando pensamentos automáticos

Os pacientes têm infinitos pensamentos automáticos por dia. Em uma sessão, o terapeuta ajuda o paciente a analisar só os mais importantes. Imagine, por exemplo, que um paciente deprimido expressa o seguinte pensamento: “ninguém gosta de mim”. O psicólogo ajudaria o paciente a descobrir:

• quais são as evidências a favor e contra essa ideia;
• quais são os pontos de vista alternativos;
• qual é a ideia mais realista;
• qual é o efeito de cultivar essa crença;
• qual seria o efeito de mudar esse pensamento;
• o que o paciente diria caso alguém de quem ele gosta, como um amigo ou familiar, dissesse a mesma coisa.

Normalmente, o paciente tem facilidade de encontrar evidências a favor do pensamento automático e dificuldades de pensar no que o contraria. Nesse caso, o terapeuta poderia ajudá-lo a pensar, por exemplo, em pessoas que gostam dele. Ou levantar questionamentos sobre o quanto as pessoas que parecem rejeitá-lo realmente o rejeitam.

A TCC é um trabalho em equipe

A TCC não é tocada individualmente. O terapeuta precisa da colaboração e da participação ativa do paciente. É um trabalho em equipe. Juntos, paciente e psicólogo decidem o que trabalhar em cada sessão e o que fazer entre elas. Inicialmente, o profissional de saúde mental é mais ativo.

À medida que o paciente se familiariza com o tratamento, ele passa a se tornar mais ativo na sessão. A partir daí, decide sobre o que falar, identificando os próprios pontos importantes. O psicólogo serve de guia e estimula a participação. Ele vai ajudá-lo a priorizar o que é realmente importante. 

Para que as intervenções aconteçam, elas precisam ser justificadas e dependem da aprovação do paciente. As decisões na TCC são colaborativas. O psicólogo também sugere algumas atividades de autoajuda para serem feitas em casa. Elas viram pauta nas sessões seguintes. 

Ensinando o paciente a ser seu próprio terapeuta

A TCC é educativa. Seu foco é ensinar a pessoa a se tornar seu próprio terapeuta. O psicólogo lhe ensina sobre o modelo cognitivo e as interações entre pensamento, sentimento e emoções. Ele não só serve como guia para a criação de objetivos, como sugere que o paciente leve para casa anotações, que servirão de referência depois do tratamento.

Antes do término do tratamento, o terapeuta prepara o paciente. A ideia é prevenir recaídas e fazer com que o trabalho no consultório dure o maior tempo possível. É importante deixar claro que a recuperação não acontece em uma linha reta. Ela é alternada, com platôs, retrocessos e flutuações.

Há dificuldades ocasionais. No entanto, o paciente estará bem equipado para lidar com elas. O psicólogo estará atento, em todas as sessões, para reforçar os progressos no consultório. Assim, cada pequeno passo em direção a uma saúde mental melhor será notado.

Limitando o tempo

A TCC não foi feita para durar para sempre ou tratar o paciente por um número ilimitado de consultas. Muitas pessoas com ansiedade são tratadas em um espaço curto, de 6 a 14 sessões. O papel do terapeuta é aliviar os sintomas, ajudando a vencer os problemas mais urgentes e ensinando habilidades para evitar a recaída.

No geral, é preciso gastar tempo suficiente para criar a relação terapêutica e despertar o engajamento do paciente para trabalhar em equipe de forma eficiente. Se a aliança for sólida, o tratamento será mais curto e exigirá um número menor de sessões. 

Com o progresso, é possível, colaborativamente, experimentar sessões menos frequentes. Dá para experimentar consultas quinzenais, mensais ou até trimestrais. Assim, há uma prevenção de recaída sem tornar o paciente dependente da regularidade no consultório para que encontre o caminho da saúde mental.

O empirismo colaborativo

As pessoas têm centenas de pensamentos automáticos por dia. O terapeuta ajuda a identificá-los e a adotar uma perspectiva mais realista. Isso leva o paciente a se sentir melhor emocionalmente, a partir da “descoberta guiada”, o processo de avaliação dos pensamentos. 

Ele também participa do “empirismo colaborativo”, quando trabalha com o paciente para descobrir a validade de um pensamento automático. Há uma investigação no consultório. O psicólogo não questiona frontalmente os pensamentos, mas trabalha com o paciente de forma colaborativa. Assim, eles descobrem a validade juntos.

A TCC não segue a tradição psicanalítica de investigar exaustivamente o passado. Seu foco é nos problemas atuais, independentemente de seu diagnóstico. Só se volta ao passado quando é preciso questionar algum pensamento automático de agora que tem raízes infantis.

Notas finais

Embora possa ser lido por qualquer pessoa, o público-alvo original de Judith Beck em “terapia cognitivo-comportamental” é o de terapeutas. Por isso, o livro dá orientações de como lidar com pacientes e mostra um repertório de técnicas a serem usadas no consultório.

Dica do 12min

Os psicólogos contemporâneos e os antigos filósofos estoicos têm coisas em comum. É o que o terapeuta cognitivo-comportamental Donald Robertson mostra em “Pense como um imperador”, uma leitura sobre a forma de pensar de Marco Aurélio. Veja no 12 min!