The Checklist Manifesto - resenha crítica

O aumento da complexidade no mundo

Cuidados médicos modernos são um bom exemplo de como áreas profissionais de especialidade se desenvolveram recentemente com a revolução da informação. Atualmente os médicos são educados e possuem experiência em suas áreas de especialidade, mas o aumento da especialização traz muitas consequências.

As pessoas estão ficando tão ocupadas em suas áreas de especialidade, que alguns problemas básicos e evitáveis estão acontecendo.

O cuidado médico no século 21 é impressionante. Vidas de pacientes que há alguns anos teriam enfrentado a morte certa são salvas todos os dias. Para tudo isso, no entanto, um número surpreendente de pacientes ainda morre por conta de alguns erros humanos.

A Organização Mundial de Saúde estima que existem mais de 13 mil doenças, síndromes e lesões diferentes. Para quase todas elas, a ciência fornece meios de ajudar – seja curando a doença ou reduzindo o mal e a miséria envolvidos.

O problema é que para cada situação, o tratamento pode mudar. O médico tem cerca de 6 mil remédios e cerca de 4 mil procedimentos médicos e cirúrgicos para escolher. Esse número é muito alto para qualquer pessoa, até mesmo para alguém que foi treinado por muitos anos.

O surgimento da especialização na medicina

As áreas de especialização foram ainda mais divididas e focadas em áreas de superespecialização. Por exemplo, antes existiam anestesiologistas que lidavam com o controle da dor e com a estabilidade dos pacientes durante as operações. Hoje existem anestesiologistas pediatras, anestesiologistas cardíacos, anestesiologistas obstetras e muitos outros.

No início do século 20, você poderia receber uma licença para praticar medicina se tivesse um diploma do ensino médio e um diploma médico de um ano. No final do século 20, para se tornar um médico, você precisava de um diploma universitário, um diploma médico de quatro anos e um treinamento de residência adicional em uma área de prática - como pediatria, cirurgia, neurologia, dentre outras. Nos dias de hoje, até mesmo esse nível de preparação é inadequado.

A maioria dos médicos também faz outros programas que envolvem treinamentos adicionais de um ou dois anos. Os médicos não começam a praticar de maneira independente até que tenham trinta e tantos anos ou mais.

As checklists auxiliam nas dificuldades do ambiente complexo

Atualmente, muitas indústrias apresentam um aumento de complexidade, assim como a médica. Grande parte do que os designers, gerentes financeiros, bombeiros, policiais e médicos fazem agora é muito complexo para ser resolvido apenas com a memória. A solução é integrar o uso mais sistemático de checklists nas operações diárias.

Em um ambiente complexo, os especialistas precisam lidar com duas grandes dificuldades:

• A memória humana pode falhar em situações muito sérias ou sob pressão. Quando você está fazendo um bolo, por exemplo, você pode se distrair com um telefonema e se esquecer de colocar algum ingrediente importante. Quando você tem um paciente vomitando e um membro da família querendo saber o que está acontecendo, você pode se esquecer de checar o pulso do paciente.
• É também fácil esquecer alguns passos, porque na maioria das vezes eles não serão críticos. Você pode pensar que para os últimos 50 pacientes que viu, medir seus sinais vitais não foi importante. E isso funciona muito bem até que, um dia, um problema poderia ter sido evitado na hora se você tivesse feito alguns procedimentos de rotina.

As checklists fornecem proteção contra essas duas dificuldades. Fazendo com que os passos mínimos necessários sejam explícitos e verificados, você incentiva uma disciplina que pode aumentar seus níveis de desempenho. E elas garantem que as pessoas apliquem seus conhecimentos e especialidades da maneira correta.

A maioria das pessoas assume que as checklists só funcionam em situações repetitivas e de rotina, mas isso não é verdade. Considere o exemplo do que aconteceu quando o Furacão Katrina atingiu New Orleans em 29 de agosto de 2005. Dentro de algumas horas, as linhas de telefone da cidade, as torres de celular e elétricas caíram, tornando a comunicação muito difícil. Ao mesmo tempo, os diques que protegiam a cidade foram violados.

Um agente da FEMA (Agência Federal de Gerenciamento de Emergência) conseguiu um helicóptero para voar ao redor de New Orleans e reportou uma inundação. Diversas pessoas estavam presas em telhados e muitos corpos estavam boiando na água. Ele preencheu um relatório de urgência por e-mail porque todos os outros meios de comunicação não funcionavam.

O único problema com isso era que os principais oficiais da FEMA não utilizavam e-mail e, portanto, a FEMA sequer sabia da emergência, até que imagens de TV foram exibidas no dia seguinte. Então, 80% da cidade estava inundada. Por dias, os governos federal, estadual e local debatiam sobre quem deveria reagir, enquanto a situação em terra continuava a se deteriorar.

Em contraste, o Wal-Mart tinha 126 lojas fechadas na região de New Orleans. O CEO Lee Scott disse a todos: “essa empresa vai responder ao nível desse desastre. Muitos de vocês vão precisar tomar decisões acima do nível. Tomem a melhor decisão que puderem com a informação que está disponível, e sobretudo, façam a coisa certa.” Dentro de 48 horas, 20 mil funcionários do Wal-Mart e suas famílias foram contabilizados, e a prioridade da empresa era descobrir o que poderia ser feito para ajudar as pessoas de New Orleans.

Agindo sozinhos, os gerentes do Wal-Mart começaram a distribuir fraldas, agua, e gelo para os residentes afetados pela inundação.

O Wal-Mart organizou um time de resposta emergencial, que incluía também um membro da Cruz Vermelha. e dentro de dois dias eles levaram caminhões com comida, água e equipamentos de emergência para New Orleans. Os funcionários montaram farmácias móveis que forneciam medicamentos gratuitos. No final, o Wal-Mart enviou a New Orleans 2.498 caminhões com suprimentos de emergência, e doou mais de $3.5 milhões em mercadorias para abrigos e centros de comando.

A moral dessa história não é a ideia de que o setor privado é melhor do que o setor público ao lidar com situações complexas. Muitos negócios de New Orleans se mostraram despreparados para lidar com a situação, e a polícia local e os bombeiros fizeram um trabalho incrível servindo as comunidades.

A verdadeira lição foi que, sob situações de alta complexidade, uma cadeia de decisões centralizada não funciona muito bem. Ao invés disso, você tem melhores resultados ao codificar o que precisa acontecer em uma simples checklist, e então dar às pessoas a liberdade de agir e de se adaptarem, enquanto seguem expectativas já especificadas.

As checklists funcionam muito bem em situações complexas porque alcançam um equilíbrio entre virtudes conflitantes. As checklists ajudam as pessoas a alcançar um equilíbrio ao fornecer um conjunto de verificações para garantir que as coisas básicas e críticas não foram ignoradas, enquanto também garantem que as pessoas trabalhem para alcançar os objetivos compartilhados. Outra boa característica sobre checklists é que elas podem ser utilizadas para coordenar as atividades de times diferentes, de maneira rápida e concisa.

Checklists na medicina

As checklists podem parecer um conceito simples em um mundo complexo, mas é evidente que funcionam. Boas checklists tiram as tarefas óbvias de rotina da sua mente, para que você consiga se focar nas coisas difíceis. É possível que funcionem em todas as indústrias – e funcionarão ainda melhor no futuro, com o aumento da complexidade das coisas.

Em 2001, Peter Pronovost, um especialista em cuidados intensivos do Hospital John Hopkins, ficou frustrado com a incidência de infecção de linhas centrais no cuidado intensivo. Ele criou uma simples checklist com os passos que precisavam ser tomados para evitar infecções.

Por mais simples que pareçam os passos, as enfermeiras do CTI observaram que os médicos muitas vezes estavam com tanta pressa que ignoravam um ou dois passos. Com essa informação, Pronovst convenceu a administração do hospital a autorizar as enfermeiras a impedir que os médicos colocassem linhas centrais, se ignorassem um passo da checklist.

As enfermeiras também foram encorajadas a perguntarem aos médicos todos os dias se as linhas dos pacientes deveriam ser removidas, para que não ficassem mais tempo que o necessário.

Um ano depois, Pronovost e seus colegas analisaram os resultados do experimento. E eles ficaram impressionados com o que descobriram. Dentro do John Hopkins, a taxa de infecção havia caído de 11% para 0. Apenas duas infecções de linha foram registradas no hospital nos últimos 15 meses. Eles calcularam que, no hospital, essa simples checklist havia prevenido 43 infecções, 8 mortes e havia economizado 2 milhões de dólares em custos, no período de 15 meses.

Dr. Pronovost começou a desenvolver outras checklists para o UTI, com resultados também impressionantes. Uma simples checklist tinha o objetivo de garantir que os pacientes fossem observados a cada 4 horas e que recebessem medicação para dor quando necessário.

Isso reduziu de 41% para 3% a probabilidade de o paciente ter dores não tratadas. Pronovost era descrito como um “gênio” por seus colegas, porque ele teve a ideia de integrar uma lista de tarefas ou uma checklist na rotina diária de todos que trabalhavam na UTI.

Ainda assim, quando ele começou a viajar pelo país para mostrar suas checklists para os médicos, enfermeiras e administradores, poucas pessoas demonstraram interesse em adotar a ideia. Os médicos estavam ofendidos pela ideia de usar uma checklist no trabalho. E a ideia de preencher mais um documento parecia problemática para eles.

Finalmente, em 2003, a administração hospitalar abordou Pronovost para testar as checklists nas UTIs do estado de Michigan. Eles concordaram em dar aos hospitais um pequeno bônus financeiro para participar do programa. Cada hospital tinha um gerente de projetos e um executivo sênior para rodar o programa. Eles também persuadiram a Arrow International, uma das maiores fabricantes de linhas centrais, a produzir um novo kit de linhas centrais com cortinas cirurgias e sabonete antisséptico.

Checklists na aviação e no mercado financeiro

Para especialistas que utilizam checklists, a eficiência delas pode ser vista na indústria da aviação comercial. A geração atual de pilotos comerciais carrega guias de bolso que possuem inúmeros checklists. Eles incluem checklists “normais” para operações de aviação diárias, e checklists incomuns, que cobrem todas as situações de emergência imagináveis. Existem literalmente centenas de checklists em cada guia de bolso do piloto.

Em 17 de janeiro de 2008, enquanto um voo da British Airways se aproximava de Londres depois de 11 horas de viagem, ambos os motores falharam a 200 metros de altura e a cerca de 3 quilômetros de distância do aeroporto. Enquanto o avião descia ao chão, as rodas desmoronaram e o trem de pouso principal foi arrancado e penetrou no compartimento dos passageiros. Isso fez com que mais de 1400 litros de gasolina derramasse, mas felizmente não houve nenhuma explosão, e os 152 passageiros e a equipe conseguiram desembarcar em segurança.

Investigadores examinaram todo o avião para tentar determinar o que causou o acidente. Eles removeram os motores, o sistema de combustível e desmontaram o avião pedaço a pedaço.

Eles não encontraram defeitos nos motores, nenhuma obstrução na linha de combustível, nenhum detrito nos tanques e nenhum problema nas válvulas ou nos sistemas de entrega de combustível. Os testes no combustível também não encontraram anomalias ou problemas óbvios. Finalmente, depois de meses observando os dados, eles desenvolveram uma teoria de que o caminho seguido pelo avião poderia ter causado o acidente.

Embora essa explicação pareça incerta, oito meses depois do acidente, foi tudo que os investigadores conseguiram concluir. Eles sugeriram que algumas manobras durante o voo poderiam ter evitado o problema.

Sempre que um motor perde potência, o primeiro instinto do piloto é tentar acelerar mais para aumentar o impulso. Se existem cristais de gelo na linha de combustível, acelerar o motor só vai piorar a situação. Os investigadores determinaram que se os pilotos tivessem deixado o motor ocioso por um tempo, o fluxo de combustível seria reduzido e o calor interno do avião derreteria o gelo em alguns segundos, permitindo a recuperação do motor.

Em setembro de 2008, a Administração Federal de Aviação emitiu um documento detalhado sobre os novos procedimentos que devem ser seguidos pelos pilotos, para impedir que o gelo se acumule em voos polares e para recuperação em caso de falha de motor por congelamento. Eles exigiram que os pilotos aprendessem esse documento e incorporassem o ensino em seus procedimentos de voo.

Em duas semanas, a Boeing desmembrou esse documento em modificações para criação de checklists a serem utilizadas pelos pilotos em todo o mundo.

Todas as companhias aéreas começaram a utilizar o checklist da Boeing. Consequentemente, todas as companhias adotaram os novos procedimentos dentro de 30 dias. Esse feito só foi possível graças à disponibilidade das checklists, que transformaram o documento em ações e em passos a serem seguidos.

Checklists podem parecer interessantes para a aviação comercial e para a medicina, mas o mundo dos negócios é muito complexo para os checklists, certo?

Bem, considere o mundo das finanças, em que investidores estão sob pressão para comprar ações.

O problema acontece quando você está tentando comprar ações em uma empresa. É muito fácil entrar em um modo mental liberal. Você começa a se focar no dinheiro que vai ganhar ao invés de fazer uma análise sistemática que é muito importante. É muito mais divertido pensar na Ferrari que você vai comprar com seus lucros do que pensar nos relatórios financeiros, ou verificar as análises de riscos, ou analisar o relatório das perspectivas futuras na indústria.

Até mesmo o investidor mais bem-sucedido, Warren Buffet, e seu parceiro de investimentos Charles Munger, ainda cometem erros ao investir. No entanto, alguns investidores estão começando a melhorar seus desempenhos ao desenvolver checklists de coisas que devem ser verificadas antes de fazer um investimento. Uma checklist pré investimentos é excelente, porque te força a ser mais sistemático e a não se deixar levar pelo entusiasmo e calor do momento.

Que tipo de itens seriam incluídos em uma checklist de investimentos? Um investidor desenvolveu sua checklist analisando cada investimento que Warren Buffet já fez. Sua checklist incluem itens como:

• Você analisou as demonstrações financeiras dos últimos 10 anos da empresa?
• Você investigou todos os riscos e passivos da empresa?
• Você examinou o histórico do time de gestores?
• Você conhece os competidores da empresa?
• Você considerou o futuro do mercado no qual esta empresa está inserida?
• Você observou se os funcionários estão vendendo suas ações da empresa?
• Você leu todas as notas de rodapé do demonstrativo financeiro?
• Você analisou se o fluxo de caixa e os custos batem com os dados informados?

Usando essas checklists, investidores experientes descobriram que são capazes de abordar suas atividades de investimento de maneira mais eficiente e bem-sucedida. A abordagem da checklist para investir os ajudava a alcançar resultados surpreendentes.

Desenvolvendo soluções com checklists

Em janeiro de 2007, a Organização Mundial de Saúde fez uma reunião de 2 dias em sua sede em Geneva na Suíça, para considerar como reduzir as complicações de mais de 230 milhões de operações conduzidas no mundo todo, todos os anos.

Ao invés de publicar um WHO oficial com padrões oficiais para o cuidado cirúrgico, decidiram pelo desenvolvimento de uma checklist de cirurgia segura. Depois de alguns anos, uma checklist com 19 pontos foi acordado:

• Sete checagens antes da anestesia – confirmando a identidade do paciente, o consentimento, marcando o local cirúrgico, checando as alergias e a disponibilidade de sangue e do equipamento.
• Sete checagens depois da anestesia e antes da incisão – checando que todos os membros do time conhecem todos, checando que eles possuem o paciente correto e o procedimento correto, checando que os antibióticos foram dados, que as imagens de radiologia estão disponíveis e que todos sabem o que vai acontecer durante a operação.
• Cinco checagens finais antes do paciente sair da sala – se todas as esponjas e instrumentos estão presentes, os planos e preocupações para a recuperação do paciente.

Essa checklist de cirurgia segura foi então utilizada em oito hospitais ao redor do mundo, começando na primavera de 2008. Os resultados desse estudo piloto foram liberados em outubro de 2008:

• Grandes complicações da cirurgia em todos os oito hospitais caíram 36% depois da introdução do checklist.
• As mortes caíram 47%. De 435 para apenas 277.
• As infecções caíram quase pela metade.

Quando os resultados do estudo foram publicados em janeiro de 2009, muitas pessoas se interessaram. Mais de 12 países se comprometeram publicamente em implementar versões da checklist de cirurgia segura em seus hospitais.

Ainda assim, no final de 2009, apenas 10% de todos os hospitais americanos adotaram a checklist ou fizeram alguma coisa a respeito. A resistência constante em adotar um método que provou salvar vidas, é uma prova de que é difícil para algumas profissões aceitarem o sentido no uso de checklists.

Notas Finais

É notável que nos últimos anos os sistemas estão cada vez mais complexos. E é provável que esse movimento não pare. O aumento da complexidade é uma tendência atual dos mercados. Com esse aumento de complexidade, é cada vez mais difícil para o ser humano memorizar sem falhas todos os caminhos e possibilidades que precisa seguir em suas tarefas diárias.

Por isso, checklists funcionam como uma forma de auxiliar os profissionais de diversas áreas, ou até mesmo a vida pessoal das pessoas, ajudando a diminuir os índices de erros.

Não importa em qual mercado você atua, checklists funcionam muito bem em tarefas de rotina e até mesmo em tarefas inesperadas. Comece agora mesmo a elaborar checklists e realize suas tarefas com muito mais sucesso!

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